Undang-Undang Perawatan Terjangkau (Affordable Care Act/ACA), juga dikenal sebagai Obamacare, telah memengaruhi sistem perawatan kesehatan AS secara signifikan, yang menimbulkan banyak pertanyaan tentang struktur pembayarannya. Salah satu poin kebingungan yang umum adalah apakah ACA menggunakan model pembayaran di muka atau sistem fee-for-service. Memahami perbedaannya sangat penting bagi pasien dan penyedia layanan kesehatan.
Membongkar Struktur Pembayaran Affordable Care Act
Kenyataannya adalah, ACA tidak sepenuhnya masuk ke salah satu kategori. Ia menggunakan aspek model pembayaran di muka dan fee-for-service, menciptakan sistem hibrida. Pendekatan ini bertujuan untuk menggabungkan manfaat keduanya sambil mengurangi kekurangan masing-masing.
Elemen Fee-for-Service dalam ACA
ACA mempertahankan beberapa elemen dari model fee-for-service tradisional, terutama untuk layanan yang diterima di luar jaringan rencana asuransi individu. Dalam kasus ini, pasien sering membayar deductible, copayment, atau coinsurance untuk setiap layanan yang diberikan, yang ditagih langsung oleh penyedia layanan kesehatan.
Misalnya, jika Anda mengunjungi spesialis di luar jaringan, Anda mungkin bertanggung jawab atas copayment pada saat layanan, ditambah persentase dari biaya keseluruhan (coinsurance), sementara perusahaan asuransi Anda menanggung bagian yang tersisa. Sistem ini memberi insentif kepada penyedia layanan kesehatan untuk menawarkan lebih banyak layanan, karena penggantian biaya mereka terkait langsung dengan volume perawatan yang diberikan.
Aspek Pembayaran di Muka dalam ACA
Sebaliknya, ACA juga memasukkan elemen model pembayaran di muka, terutama melalui penekanannya pada rencana asuransi kesehatan dan organisasi perawatan terkelola (managed care organizations/MCO). Ketika Anda mendaftar dalam rencana ACA, Anda (dan mungkin pemberi kerja Anda) membayar premi bulanan tetap, terlepas dari pemanfaatan perawatan kesehatan Anda bulan itu. Ini berfungsi sebagai pembayaran di muka untuk cakupan perawatan kesehatan Anda.
Selanjutnya, banyak rencana ACA yang berkontrak dengan MCO, yang beroperasi pada sistem pembayaran di muka. MCO menerima pembayaran tetap per anggota yang terdaftar (capitation) untuk menutupi serangkaian layanan perawatan kesehatan yang ditentukan. Ini memberi insentif kepada MCO untuk mengelola biaya secara efektif dan mempromosikan perawatan pencegahan, karena mereka mempertahankan sebagian dari capitation jika total biaya perawatan lebih rendah dari jumlah yang dialokasikan.
Keuntungan dan Kerugian Sistem Hibrida
Pendekatan hibrida ACA menawarkan beberapa keuntungan:
- Peningkatan Akses ke Perawatan Kesehatan: ACA telah memperluas cakupan asuransi kesehatan secara signifikan, membuat perawatan kesehatan lebih mudah diakses oleh jutaan orang Amerika.
- Penekanan pada Perawatan Pencegahan: Dengan memasukkan model pembayaran di muka, ACA mendorong fokus pada perawatan pencegahan, yang berpotensi mengurangi biaya perawatan kesehatan jangka panjang.
- Mekanisme Pengendalian Biaya: Pembayaran capitation dan tarif yang dinegosiasikan dengan penyedia layanan kesehatan membantu mengendalikan pengeluaran perawatan kesehatan.
Namun, beberapa tantangan tetap ada:
- Kompleksitas: Campuran model pembayaran ACA yang rumit dapat membingungkan bagi pasien dan penyedia.
- Potensi Kurangnya Perawatan: Model capitation mungkin memberi insentif kepada MCO untuk membatasi layanan yang mahal, yang berpotensi menyebabkan kurangnya perawatan dalam beberapa kasus.
- Beban Administratif: Sistem hibrida dapat menghasilkan beban administratif yang signifikan bagi penyedia layanan kesehatan yang berurusan dengan berbagai pembayar dan model pembayaran.
“Menavigasi struktur pembayaran ACA bisa terasa seperti melintasi labirin,” kata Dr. Sarah Miller, seorang analis kebijakan perawatan kesehatan. “Namun, memahami nuansanya sangat penting bagi pasien yang mencari perawatan terjangkau dan penyedia yang bertujuan untuk memberikan layanan berkualitas dalam kerangkanya.”
Kesimpulan
Struktur pembayaran Affordable Care Act bukan semata-mata pembayaran di muka atau fee-for-service, tetapi perpaduan strategis dari keduanya. Model hibrida ini bertujuan untuk memperluas cakupan, mempromosikan perawatan pencegahan, dan mengelola biaya, tetapi juga menghadirkan tantangan seperti kompleksitas dan potensi kurangnya perawatan. Pemahaman menyeluruh tentang bagaimana elemen-elemen ini terjalin dalam ACA sangat penting untuk menavigasi lanskap sistem perawatan kesehatan AS yang terus berkembang.
